| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Jurijns |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Henri |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 17-3-1881 |
| 8. | Geboorteplaats: | St. Truiden |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Geïnterneerd militair (coupeur bij Kreymborg) |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Luijbenstraat 14 |
| 15. | Vorige woonplaats: | teruggekomen 14-2-1919 Brussel |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 20-1-1919 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | België |
| 19. | Opgaven omtrent het wettig Domicilie: | terug naar Brussel ca. 15-3-1919 |